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621事故调查报告篇1
一、事故概况
20xx年5月25日上午9时左右, 25#楼北侧中段部位起火,项目部在第一时间组织施工现场人员赶到事故现场,组织人员进行灭火,。与此同时,项目部相关人员在第一时间向监理、业主及相关主管部门进行电话汇报,当日上午9时20分左右,项目部将火灾扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约5m2左右,直接经济损失尚在统计中。
二、事故原因分析
事故发生时本工程专业分?..正在25#楼中段进行吊篮施工,现在已查明,由于一名焊工在楼顶进行电焊作业时,未采取施焊下方接火斗设置措施,也未在作业面边上放置灭火器,同时施焊作业下方也未安排人员进行看护,导致带火星焊渣掉入下方施工产生的垃圾内,从而引燃垃圾发生火灾。
三、事故教训
尽管本次失火事故得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,加强施工现场安全管理,以杜绝类似事故的再次发生。
四、防范措施
1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训,提高其安全意识,增强安全操作技能,对特种作业人员必须严格进行持证上岗,坚决杜
绝无证上岗的情况发生。
2、作为总承包施工单位,我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理,如发现事故隐患,将在业主和监理的'配合下,对相关责任单位采取严厉措施,勒令其整改或停止作业,直至整改完成。
3、对项目管理人员再次明确相关管理职责,采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。
621事故调查报告篇2
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、1、2、4-15号炉运行,3号炉备用。其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837mw。
20xx年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kv和0.38kv系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分,进行到0.38kv除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,0.38kv除尘2段母线倒由备用电源运行(6kv和0.38kv系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。
12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为vlv22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064a。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kv除尘2段母线负荷电流988a。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时,有大量烟雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:除尘2段备用电源电缆(380伏低压,此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分,14号炉1、2号引风机跳闸,14号炉灭火保护动作。汇报省调,10号发电机组解列停机,6kv14a、b段母线停电,8号、9号循环水泵失电。
14时25分, 6kv15a段母线工作电源开关跳闸,速断、接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kv15a段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分,按照紧急事故应急预案要求,有关部门人员陆续到达现场,迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场,与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分,除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。
经过抢修,11号机于20xx年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。
(2)间接原因
a、0.38kv除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
b、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
c、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。
d、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面,对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细,消防设施不完善,防火应急预案可操作性不强,职责不清,培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞,没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训,防火防爆专项检查不实,电缆沟防火措施整改落实不到位,防范措施缺乏针对性,没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面,落实29项反措和安全性评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施:
(1)举一反三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
(2)抓普查,加强电缆的运行、检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂0.38kv电缆进行普查,逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作,重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案,使其更有可操作性,添加电缆沟走向分布图,同时标出电缆走向分布,通过培训、演练,达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对性培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到三懂三会 消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
621事故调查报告篇3
20xx年3月15日下午17:30,由代班组长xxx在更衣室组织123b6掘进工作面组员xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员xxx、押运员xxx负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达123b6碛头作业。
首先由代班组长xxx检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员xxx检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员xxx开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长xxx先进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤xxx的`腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
一、事故发生原因
1、xxx安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长xxx未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。
二、事故责任划分及处理
1、组长xxx负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者xxx安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长xxx负管理责任,年终按目标责任考核。
4、掘进队长xxx、xxx、xxx年终按目标责任考核。
5、安监科长xxx、通风技术员xxx2人,年终按目标责任考核。
6、安全矿长xxx年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员xxx现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。
三、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。
5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。
621事故调查报告篇4
一、事故起因
今年十月发生的一起书本脱胶质量事故,经过查勘可以看到这样一幅画面:我们生产的部分书本,脱胶、开裂、掉页,质量事故给广大读者带来了诸多不便。
在生产过程中,更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标,也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试,而大批量的投入生产,更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识,使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测,对保障产品质量具有重要意义。
二、事故分析
1、胶钉联动线个别机长思想波动,我们没有做好他们的思想工作,只叹留不住人。其实人是留不住的,你能留住他在企业,却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液,通过培训,提高员工的职业素养,使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业,构建和谐的工作氛围,提高团队精神,它是关系到企业能否顺利发展的大事。
2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定,机械出现故障后,由于维修与调节达不到标准,减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求,使热熔胶粘结面积减少,粘结強度降低,是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。
3、严格装订的工艺操作,对重要工序加以控制,是能获得满意的`产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后,我们放松了对大批量产品的检验,没有随时掌握生产过程中的质量状态,终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误,汲取教训。加强力量,完善质量流程管理,使质量问题得到有效遏制。
三、吸取教训及整改措施
质量事故发生后,公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠,付出了巨大的艰辛和努力,适时做好了补救工作。
此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员,我感到深深的惭愧,向受此次事故影响的各方表示歉意。
质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。
精益生产的课题!我们要学习它,精通它,精通的目的全在于应用。要学到知识,顿悟智慧,回去以道御术,干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力!
621事故调查报告篇5
一、企业名称:沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡
二、企业类别:煤炭工业企业性质:民营
三、直属监管部门:沐川县安监??
四、事故发生时间:二0xx年三月十五日晚上20:00分
五、事故发生地点:xx3b6掘进碛头
六、受伤情况:伤一人
七、事故经过
20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫良兄在更衣室组织xx3b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达xx3b6碛头作业,首先由代班组长巫良兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员周其森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
八、事故发生原因
1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。
九、事故责任划分及处理
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。
十、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。
5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。
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