（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

申请调解申请书篇2

申请人：__x男，1966年4月16日出生，住址__x，公民身份号码x，电话x

被申请人：__有限公司。住所：__x。法定代表人：__

申请事项：

请求被申请人执行(20__)洪劳人仲裁字第x号裁决书，向申请人支付解除劳动合同经济补偿__x元人民币，协助申请人办理领取失业金手续。

事实与理由：

申请人与被申请人劳动争议经济补偿金纠纷一案，武汉市洪山区劳动争议仲裁委员会于20__年x月x日作出__x号裁决书，确定被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿__元人民币，并协助申请人办理领取失业金手续。现该裁决已经生效。被申请人拒不履行裁决，为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

申请调解申请书篇3

申请人：xx，女，汉族，出生x年x月日，住址被申请人：xxx公司地址：xx

法定代表人：xx，电话：xxx

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)

事实与理由：

申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的.,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

申请调解申请书篇4

人民调解申请书

申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

人民调解受理登记表

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年月日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时间

地点

参加人

被调查人

记录：

调查人（签名）

被调查人（签名）

记录人（签名）

人民调解记录

时间

地点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的`相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

人民调解员（签名）

记录人（签名）

年月日

申请调解申请书篇5

申请人：________________房地产开发公司

法定代表人：__________________________

职务：________________________________

住所地：______市______________街____号

被申请人：________________________公司

法定代表人：__________________________

职务：________________________________

住所地：______市______________街____号

请求事项：

请求人民法院强制执行被申请人已经发生法律效力的“_______民初字（）第____号”民事判决书确定的搬家腾地的义务，将其所使用的__________________街____号房屋___间腾空交申请人拆除。

事实和理由：

申请人系经_________区房地产管理局批准的拆迁人，在_____________居住区范围内进行商品房开发建设拆工作。。被申请人在与申请人达成拆迁协议书后又反悔，拒绝履行拆迁协议书规定的义务。申请人请________区人民法院处理。区人民法院经审理作出”_______民初字（）第____号”民事判决书，判决被申请人在该判决书生效之日起十日履行搬家腾地的义务，将其所使用的____________街________号房屋____间交申请人拆除，迁至申请人为其安置的________大街____号进行经营。。判决作出后，被申请人在判决书规定的期限内没有履行其义务，现依据《民事诉讼法》第二百一十六条之规定，特申请人民法院强制被申请人履行判决书确定的义务。

申请调解申请书篇6

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住??

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。